5 porqués

El número cinco es orientativo. A veces bastan tres preguntas y a veces hacen falta siete. El criterio de parada no es el conteo: se detiene cuando la respuesta señala una causa sistémica sobre la que la organización puede actuar y cuando corregirla evitaría la repetición del problema.

El fallo más común, y se ve en casi todas las auditorías, es detenerse en «el operador se equivocó» o «falta de capacitación». Ninguna de las dos es una causa raíz: son descripciones del síntoma en su versión humana. Si la respuesta a un porqué es una persona, la siguiente pregunta debe ser por qué el sistema permitió que ese error ocurriera y no lo detectó. La acción que sale de ahí —un estándar escrito, un dispositivo poka-yoke, un cambio en la especificación de compra— es la que evita la reincidencia; «se capacitó al personal» es la acción que garantiza que el hallazgo vuelva el año siguiente.

Dos condiciones prácticas. La primera: el análisis lo hace quien conoce el proceso, no quien redacta el informe. Un análisis escrito en la oficina produce causas verosímiles y falsas. La segunda: cada respuesta debe poder verificarse. Si nadie puede mostrar el dato o el registro que sostiene un eslabón, la cadena se rompe ahí y hay que ir a comprobarlo antes de seguir.

Los 5 porqués rara vez se usan solos. En un sistema de gestión certificado, la secuencia habitual es: aparece una no conformidad, se contiene el efecto inmediato, se analiza la causa —con Ishikawa para abrir familias y 5 porqués para profundizar la que los datos señalan— y se define la acción correctiva sobre esa causa, con verificación de eficacia a plazo definido. El registro del análisis es la evidencia que el auditor pide.

El número cinco es orientativo: a veces bastan tres preguntas y a veces hacen falta siete. El criterio de parada no es el conteo: se detiene cuando la respuesta señala una causa sistémica sobre la que la organización puede actuar y cuando corregirla evita la repetición. Y la regla que evita el error más común: si la respuesta a un porqué es una persona, todavía falta al menos una pregunta.

Hallazgo: un lote se despachó sin el registro de liberación de calidad.

1. ¿Por qué se despachó sin liberación? Porque bodega no vio la etiqueta de retenido en los pallets.
2. ¿Por qué no la vio? Porque el lote no estaba etiquetado.
3. ¿Por qué no estaba etiquetado? Porque el analista de calidad terminó el ensayo después de que el turno de producción movió el producto a la zona de despacho.
4. ¿Por qué se movió a despacho antes de la liberación? Porque la zona de cuarentena estaba ocupada y no hay una regla escrita sobre qué hacer cuando se llena.
5. ¿Por qué no hay una regla? Porque el procedimiento de control de producto no conforme no contempla la falta de espacio físico como escenario.

La causa raíz es documental y de diseño de flujo, no del operador. La acción correctiva: incorporar el escenario al procedimiento, definir una zona de cuarentena alternativa señalizada y bloquear en el sistema el despacho de lotes sin liberación registrada —un control que impide el error en lugar de pedir que no ocurra—. La verificación de eficacia se hace a noventa días contando cuántos despachos se intentaron sin liberación.